Title: ИНН
Author: м
Last saved by: dimam
Company: gorkomecology

ЗАЯВКА  ПРИРОДОПОЛЬЗОВАТЕЛЯ.  ДОГ№ ____________                                                                 ООО «Экопромпроект»
г. Дзержинск, пр. Циолковского, 15, оф. 239
тел. 26-81-09
 www.eco-dzr.ru , e-mail: plata@eco-dzr.ru
Прошу оказать консультационные услуги по вопросам, связанным с определением размера платы за негативное воздействие на окружающую среду  за _____ кв. 201__г.
Заявка заполняется в двух экземплярах. К заявке прикладываются подтверждающие документы.
ИНН | | | | | | | | | | | | | Район (фактического расположения)
КПП | | | | | | | | | | | | | _______________________________
ОКТМО | | | | | | | | | | | | | ОКВЭД
	             
______________________________________________________________________________________________________
(название предприятия)
1.	Вид деятельности_____________________________________________________________________________
2.	Проект лимитов на размещение отходов: да, нет  №____________от_______________
        Приложить копию перечня количества отходов, справку об образовании и движении отходов, данные по плотности отходов в соответствии с проектом.
3.	Отчетности субъектов малого и среднего предпринимательства об образовании, использовании, обезвреживании и размещении отходов: да, нет (копию приложить) №_________________от______________
4.	Свидетельство о классе опасности отхода для окружающей природной среды и паспорт опасного отхода: да, нет (копию приложить) 
5.	Разрешение на выброс, сброс: да, нет (копию приложить) №_______________от_____________

№ п/п

Наименование показателей

Ед.
изм.

Кол-во 
в____кв

Примечания

1. | Фактическое количество вывезенного мусора (ТБО) | м^3 | |
| ПОЛИГОН размещения ТБО__________________________ |
| Фактическое количество строительного мусора, КГМ (нужное подчеркнуть) | м^3 | |
| ПОЛИГОН размещения строительного мусора, КГМ__________________________ |
2. | Средняя численность работающих | чел. | |
3. | Земельные участки, в том числе арендованные, всего | м^2 | |
в том числе под зданием _______________, твердым покрытием _____________м^2 |
4. | Офисы, административные и другие учреждения. | чел. | |
| | м^2 | |
5. | Производственные помещения | м^2 | |
6. | Продовольственные магазины,  (торговая площадь) | м^2 | |
7. | Промтоварные магазины,  (торговая площадь) | м^2 | |
8. | Хозтовары (торговая площадь) | м^2 | |
9. | Супермаркет (универмаг), (торговая площадь) | м^2 | |
10. | Универсам (торговая площадь) | м^2 | |
11. | Складские помещения пром., прод., хранилища (нужное подчеркнуть) (общая площадь) | м^2 | |
12. | Павильон (торговая площадь) | м^2 | |
13. | Лоток (торговое место) | мест | |
14. | Палатка, киоск (торговая площадь) | м^2 | |
15. | Торговля с машин (торговое место) | мест | |
16. | Рынки продовольственные (общая площадь) | м^2 | |
17. | Ярмарки промтоварные (общая площадь) | м^2 | |
18. | Научно-иссл., проектн. институты, конструкт. бюро | чел. | |
19. | Сбербанки, банки (количество сотрудников) | чел. | |
20. | Отделения связи (количество сотрудников) | чел. | |
21. | Аптеки (торговая площадь) | м^2 | |
22. | Больницы (количество коек) | шт. | |
23. | Поликлиники, стоматолог. кабинеты (количество посещений) | шт. | |
24. | Санатории, пансионаты (количество коек) | шт. | |

25.

Автомастерские, автостоянки, гаражи (машино-место)
Отработанное автомобильное масло

шт.
тонн

26. | Ясли, детские сады (количество мест) | шт. | |
27. | Школы, лицеи, ПТУ, техникумы, ВУЗы, курсы | уч-ся | |
28. | Ремонт техники, ремонт и пошив одежды (общая площадь) | м^2 | |
29. | Химчистки и прачечные (общая площадь) | м^2 | |
30. | Бани, сауны | м^2 | |
31. | Парикмахерские и косметические салоны (посадочных мест) | шт. | |
32. | Гостиницы (количество мест) | шт. | |
33. | Общежития (количество мест) | шт. | |
34. | Предприятия общественного питания (количество мест) | шт. | |
35. | Клубы, кинотеатры, театры, библиотеки (количество мест) | шт. | |
36. | Спортивные арены, стадионы (количество мест) | шт. | |
37. | Ж-д и автовокзалы, аэропорты, речные порты ( пассажиры) | чел. | |
38. | Жилищный фонд (количество человек) | чел. | |
39. | Парки, места массового отдыха (количество посещений) | чел. | |
40. | Платные автостоянки, стоянки (площадь тв. покрытия) | м^2 | |
| количество машино-мест | шт. | |
41. | Автозаправочные станции (площадь твердого покрытия) | м^2 | |
| количество машино-мест | шт. | |
| количество реализованного топлива: | | |
| Бензин | тонн | |
| дизельное топливо | тонн | |
| сжиженный газ | тонн | |
| сжатый природный газ | тыс.м^3 | |
42. | Автомойки (площадь твердого покрытия) | м^2 | |
| количество машин, прошедших мойку | шт | |
| объем сданных нефтесодержащих стоков | м^3 | |
43. | Котельная | | |
| мазут, уголь, печное и дизельное топливо, дрова, опилки        (нужное подчеркнуть) | тонн | |
| газ | тыс.м^3 | |
44. | Количество израсходованных материалов | | |
| Электроды (тип и марка) | кг | |

Краска: нитра
               масляная
               растворители

кг
кг
кг

45. | Хлебопекарни (выпуск готовой продукции) | тонн | |
46. | Деревообработка, механическая обработка металлов (количество станков / время процесса) (нужное подчеркнуть) | шт/час | |

47.

Ртутные лампы отработанные:
на начало отчетного периода

шт

| образовалось в отчетном периоде | шт | |
	
Передвижные источники (количество): легковые___________шт
                                                                                         грузовые и прочие___________шт
Документы подтверждающие мойку автомобилей (да, нет, копии приложить)_____________________________________

Вид топлива

Бензин 
неэтилированный
л

Дизельное 
топливо
л

Керосин 
л

Сжатый 
природный газ
тыс. м^3

Сжиженный газ
л

Израсходовано в квартал | | | | |

Юридический адрес природопользователя_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Фактический адрес природопользователя________________________________________________________
___________________________________________e-mail__________________________Телефон____________

Руководитель_____________________________________                                          ______________________
		(Ф И О указать полностью)						   		 (подпись)
Руководитель 
обособленного подразделения________________________	________		   ______________________				(указать полностью Ф И О, реквизиты доверенности)			 (подпись) 	
Гл. бухгалтер______________________________________                                         ______________________
		(Ф И О указать полностью)						    		(подпись)
Бухгалтер 
обособленного подразделения__________________________________		   ______________________				(указать полностью Ф И О, реквизиты доверенности)			(подпись)

									М.П.	               Дата____________________